Áreas Críticas en Hospitales

El aire acondicionado y la ventilación son dos elementos primordiales para salvaguardar el bienestar de los usuarios de recintos hospitalarios. Las áreas críticas (quirófanos) requieren incluso mayor cuidado en sus condiciones de ventilación y aire, pues más que brindar comodidad, deben impedir que los pacientes resulten afectados por elementos contaminantes imperceptibles, que pueden dañar severamente su salud.

2070 Fecha estimada en la que el agujero de la capa de ozono se cerraría por completo, en caso de que se logre erradicar la utilización de las SAO en la industria de la refrigeración y el aire acondicionado.

Redacción.

Los servicios que ofrecen los hospitales pueden clasificarse en tres áreas: de atención aguda, cuidados paliativos y convalecencia. Cada uno de ellos, por sus características, debe contar con condiciones de higiene y comodidad específicas y suficientes para ofrecer una atención médica adecuada. Por tal motivo, los hospitales resultan de los edificios más complejos, que precisan la intervención de disciplinas ajenas al sector de la salud para hacerse cargo de los aspectos de limpieza e inocuidad en las áreas donde los pacientes se encuentran más vulnerables.

El diseño de un edificio para la salud es una labor que enfrenta al arquitecto o diseñador con un amplio panorama de cuestiones por cubrir, no sólo relativos a la planeación de espacios y la estética del lugar, sino a los relacionados con la comunidad usuaria, los avances tecnológicos, entre otros elementos que se vuelve necesario considerar para que el diseño sea útil y eficaz.

Diseñar un hospital implica contar con conocimiento suficiente sobre su complejidad, de modo que se logren conjugar alta tecnología, espacios con amplitud suficiente, sincronización entre áreas especializadas, rutas de tránsito interior, ventilación, temperaturas, manejo de residuos, abasto eléctrico, entre muchos otros aspectos que deben estructurarse de una forma estratégica, pues la vida de los pacientes dependerá de su funcionamiento adecuado.

Según el arquitecto César Mora, en su artículo “Edificación de infraestructura hospitalaria”, publicado en la revista Equipar, un hospital “debe cumplir con todos los requerimientos sustantivos para la salud, tales como la atención oportuna, calidad y calidez de los servicios, no sólo para los usuarios permanentes del inmueble, sino también para los usuarios ambulatorios”. Aunado a esto, es importante lograr la mitigación de riesgos por desastres naturales, ya que, dadas las continuas modificaciones en las condiciones climáticas actuales, garantizará en gran medida la seguridad de las instalaciones del recinto y la de los usuarios finales.

GUÍA DE DISEÑO ASHRAE	Sistema de ventilación para quirófanos
PRESURIZACIÓN DE CUARTOS
Requerimientos de presión diferencial de cuartos con un mínimo de 100 pcm (CFM, en inglés) pero no menos de 0.01” de presión estática en puertas
Adecuada inyección de aire; ésta debe ser proporcionada en los corredores para mantener la presión estática
Cuartos de aislamiento que requieren presurizaciones positivas o negativas; deben mantener un medidor de presión en la puerta para monitorear la presión estática diferencial
Fuente: “Áreas críticas en hospitales”, ingeniero Gustavo Olano.

En el diseño, influyen directamente diversas normas y estándares para asegurar la calidad en la infraestructura del edificio. Dichas normas abordan temas relacionados con la presión, la inyección de aire, mecanismos para el control de asepsia en quirófanos, ventilación artificial, sistemas de filtración de aire, muros con acabados que faciliten las labores de limpieza, entre otros aspectos.

Para el buen diseño del hospital, es necesario que sus áreas se clasifiquen, de modo que cumpla con sus principales funciones: prevenir, diagnosticar y tratar enfermedades. Jaime Sánchez, coordinador de la Maestría en Ciencias Médicas e Investigador Docente de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Sinaloa, destaca en entrevista la participación del área de servicios generales al “purificar el ambiente del hospital constantemente para mantener las condiciones de higiene apropiadas”. Asimismo, supone adecuada la siguiente clasificación:

Áreas críticas o de alto riesgo de infección: Quirófanos, las salas de parto, el área de urgencias, la central de esterilización, las unidades de diálisis, áreas de preparación de soluciones parenterales y terapia intensiva

Áreas semi-críticas: Laboratorios, radiología, morgue, servicios de hospitalización, oncología y servicios de alimentos
Áreas no críticas: Personal administrativo y docente
Servicios generales: Área de mantenimiento, lavandería, almacén general, vestuarios

Dentro de la estructura de espacios, es elemental la distinción de áreas y la claridad en los recorridos; asimismo, la diferenciación de circulaciones deberá estar bien establecida para definir si es circulación del personal y pacientes, si es circulación pública o estrictamente restringida. Así pues, un aspecto que se torna fundamental es determinar las relaciones funcionales entre las diferentes áreas.

Durante la etapa de diseño y construcción del hospital, un elemento clave es el suministro, pues algunas áreas requieren conexiones de aire comprimido, vacío, gases médicos (oxígeno) las 24 horas del día, los siete días de la semana, en especial las áreas críticas.

Suministro
El suministro de un centro médico incluye varios elementos. Entre los más importantes se encuentra el aire acondicionado, el cual puede convertirse en un medio de transmisión de microorganismos si no cuenta con los elementos adecuados. Por ello, los procedimientos para disponer de purificación ambiental son de vital importancia, sobre todo en áreas críticas de hospitales, donde es bien sabido que se necesita un entorno bacteriológicamente limpio.

De esta consideración, surge la necesidad de cumplir ciertos parámetros para la calidad del ambiente interior en un cuarto crítico. Al respecto, el ingeniero Héctor Expósito comenta que “realmente no hay muchos requerimientos: el requerimiento de limpieza del aire y espacio conlleva todo lo demás, que es dilución, filtración, calidad, temperatura y humedad”.

Por su parte, los ingenieros Juan Hurtado, Miguel López y Raúl Sandoval, investigadores del Edificio de Posgrados del IPN, mencionan en el artículo “Calidad de aire en centros hospitalarios” que no solamente la limpieza del aire y el espacio son importantes, sino su adecuada planeación, su diseño y la determinación de tomas de aire, las entradas y salidas, la selección de filtros y pre-filtros, y la presión, pues, afirman, “el aire acondicionado es el corazón de un hospital”.

Se colige que el acondicionamiento del ambiente es elemental para evitar posibles infecciones contraídas en el mismo recinto y mantener condiciones de trabajo seguras. En las áreas críticas, el acondicionamiento de aire debe cumplir con una serie de requisitos  de acuerdo con las exigencias del área.

Exigencias de un área crítica
DILUCIÓN
Disminuir la concentración de una sustancia química del ambiente

FILTRACIÓN
Para la prevención y control de infecciones

TEMPERATURA
Las principales normas que evalúan la temperatura y humedad máxima y mínima de un quirófano son UNE-100713:2005, que sugiere de 22 a 26 °C, y ASHRAE, que la establece entre 20 y 24 °C

HUMEDAD
Según la UNE-100713:2005, debe mantenerse entre 45 y 55 por ciento; mientras que ASHRAE sugiere entre 30 y 60 por ciento

PRESIÓN
Es la fuerza por unidad de superficie que ejerce un líquido o un gas perpendicularmente a dicha superficie. Dentro de un hospital, ésta debe ser positiva; es decir, que estará por encima de la presión atmosférica

DIFERENCIAS PRINCIPALES ENTRE AA PARA HOSPITALES Y PARA OTRO TIPO DE RECINTOS

1       La restricción de aire entre las diversas áreas
2       Los requerimientos específicos de ventilación para eliminar microorganismos, olores y virus de cada zona
3       El nivel de temperatura y humedad requerido para cada lugar
4       El control de las condiciones ambientales
Fuente: “Ventilación general de hospitales” Gracia Rosell Farrás y Adriano Muñoz Martínez.

Debido a las posibilidades de dispersión de bacterias y virus, como resultado de la afluencia de pacientes, los sistemas de aire acondicionado deben proveer patrones de movimiento de aire que minimicen o anulen la dispersión de contaminantes. El diseño del sistema del aire acondicionado debe contemplar el movimiento de aire limpio hacia las zonas de aire sucio y viceversa. En las áreas críticas o de diagnóstico y tratamiento, los sistemas por emplearse deben asegurar la relación entre presión y ventilación adecuada. Por lo tanto, en las áreas no críticas el sistema acondicionador puede considerarse como un factor de ahorro energético.

Control de infecciones
Enfrentar problemas por un inadecuado control de infecciones es frecuente si el sistema de ventilación no es apropiado. Es así que resulta de suma transcendencia contar con un diseño y planeación adecuados para conservar el aire en condiciones asépticas. Cabe mencionar que las infecciones asociadas con el cuidado de la salud son un problema de relevancia, que implica factores económicos y sociales, lo que las vuelve un desafío para las instituciones médicas.

Según el Insituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zuribán y la Secretaría de Salud, una infección nosocomial se define como aquélla que contrae un paciente internado por una razón distinta de esa infección. Este tipo de infecciones son harto frecuentes en hospitales de todos los niveles y la mayoría de las veces están relacionadas con instalaciones de ventilación y aire acondicionado deficientes, o bien por falta de mantenimiento en éstas.

La investigación “Medición para la prevalencia de infecciones nosocomiales en hospitales generales de las principales instituciones públicas de salud” menciona que la norma para la vigilancia epidemiológica, la prevención y el control de las infecciones nosocomiales es la NOM-045-SSA-2005, la cual también considera nosocomiales aquellas infecciones que se desarrollan durante los 30 días subsecuentes a la realización de una cirugía en la que se colocó un implante.

Principales tipos de infección
Bacterial: Las más comunes son la Mycobacterium tuberculosis y la Legionella Pneumophila. Si los filtros del sistema instalados en un hospital son los adecuados, eliminan hasta el 99.9 por ciento de las bacterias presentes. Algunos especialistas recomiendan el uso de Filtros de Alta Eficiencia en Partículas de Aire (HEPA, por sus siglas en inglés).

Viral: Las infecciones transportadas por aire no contaminado son la varicela y la rubéola. No se conoce un método que elimine al 100 por ciento estas partículas, pero los filtros HEPA y ULPA (Ultra Low Penetration Air) presentan mayor efectividad al momento de desactivarlos. Existen métodos basados en luz ultravioleta o espray químico, pero no entregan resultados suficientes para ser recomendados como medida de control de infecciones.

Temperatura y humedad: De estas condiciones depende si se inhibe o promueve el crecimiento de bacterias o la activación de virus. Por ello, entre las medidas para el control de infecciones de los hospitales, se encuentran los rangos específicos de estas condiciones.

Existen múltiples factores que generan infecciones nosocomiales en hospitales, según el Maestro Jaime Sánchez:

Agente microbiano. Ya sea por infección cruzada (cuando una persona contrae un microorganismo, llámese hongo, bacteria, virus o parásito, de otra persona) o por infección endógena (la propia flora del paciente)

Vulnerabilidad o falta de defensas en pacientes. Entre estos factores se encuentran la edad de la persona, si hay una enfermedad previa o subyacente, y si ha tenido intervenciones quirúrgicas. Quienes tienen mayor vulnerabilidad a las infecciones son las personas con enfermedades crónicas: leucemia, diabetes, insuficiencia renal, sida, entre otras más

Factores ambientales. En un hospital se reúnen muchas personas infectadas, quienes tienen alguna infección son un foco potencial, y quienes se contagian dentro del hospital constituyen también un foco de infección. El traslado de pacientes, su concentración, las condiciones del hospital (falta de higiene personal de los visitantes), entre otros, son aspectos que contribuyen al desarrollo de infecciones nosocomiales

Resistencia bacteriana. Se debe principalmente a los antibióticos. Cuando una persona padece alguna infección y se le receta un medicamento, pero no sigue las indicaciones prescritas, sino que suspende la toma cuando siente mejoría, el microorganismo se hace resistente; cuando la infección se presenta de nuevo, el medicamento prescrito anteriormente no surtirá efecto y habrá que recetar uno más potente

“En las áreas como quirófanos, central de esterilización y unidad de cuidados intensivos, el nivel de filtración es de máximo nivel y se le conoce como absoluto. Este esquema de filtración permite no sólo un nivel altísimo de pureza en el aire que ingresa a las áreas, sino una presión positiva para no permitir que ingrese aire contaminado cuando se abre una puerta”, explica el ingeniero Arturo Ibarra, en su artículo “Aire acondicionado para hospitales”.

Por su parte, Gracia Rosell y Adriano Muñoz en su artículo, “Ventilación general de hospitales”, avalado por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo de España, puntualizan que “en los hospitales la ventilación tiene que cubrir las necesidades clínicas y proporcionar las condiciones higiénicas adecuadas, con el fin de proteger a los pacientes y a los profesionales que realizan sus tareas en este ámbito, y a su vez, realizar el tratamiento térmico del ambiente”. En el mismo artículo, mencionan: “Según la experiencia, en los quirófanos es necesario impulsar un caudal mínimo de aire de 2 mil 400 m³/h para garantizar una concentración media de gérmenes en el aire (kR*)”.

El ingeniero Héctor Expósito describe las áreas críticas como “locales donde el aire acondicionado juega un papel de proceso, no nada más de confort. El aire acondicionado tiene injerencia real y tangible sobre los resultados que ahí sucedan”. Asimismo, hace hincapié sobre la gran responsabilidad que recae en los hombros de quienes diseñan el lugar y establecen el esquema de mantenimiento de los equipos.

Por su parte, los ingenieros Hurtado, López y Sandoval, en concordancia con lo expuesto por Expósito, expresan que la ingeniería tiene un papel importante en el diseño, la instalación y el mantenimiento en los sectores productivo, social y de servicios, pues argumentan que en cada proyecto, sobre todo hospitalario, deben aplicarse técnicas rigurosas para diagnosticar problemas específicos, ya que el sector social está directamente involucrado.

Estructura de un área crítica
Con respecto a la composición de un quirófano, Manuel Luque Oliveros, en su artículo “Análisis crítico sobre la organización del área quirúrgica”, describe las especificaciones de un área de quirófano para que sea funcional. “La distribución de las zonas del área de quirófanos se ha conformado tomando en cuenta la circulación de personas y las condiciones de asepsia requeridas. Con el fin de evitar infecciones, se clasifican en no restringidas, de transferencia, semi-restringidas y restringidas, aunque hay quienes las clasifican en: negro, gris y blanco”.

Según el ingeniero Expósito, un buen diseño de quirófano debe contar con características específicas de espacio, acabados, temperatura, ventilación, humedad e iluminación:

Tamaño: El ideal es de entre 35 y 60 metros cuadrados; dimensiones superiores lo volverían demasiado grande y muy poco útil tener el material a utilizar de 5 a 6 metros de distancia; por ello, el personal tendría que moverse aumentando el riesgo de contaminación. Menos de 35 metros cuadrados sería demasiado pequeño, el personal de quirófano no podría moverse de forma cómoda.

Paredes y techos: Deben ser lisos, de material inalterable y absorbente del sonido. Las paredes y puertas deben ser incombustibles y estar revestidas con material impermeable, inalterable, a prueba de manchas, sin grietas, de fácil limpieza, sin brillo, sin colores fatigantes para la vista. Los quirófanos deben estar desprovistos de ventanas al exterior; si las tuviera, deberán estar selladas herméticamente. No deben usar azulejos para revestir sus paredes debido a que las uniones son sitios propicios para el desarrollo de gérmenes.

Pisos: Deben ser antiestáticos para disipar la electricidad de los equipos y el personal. De material plano, impermeable, inalterable, duro y resistente. A nivel del centro, las esquinas deben ser redondeadas para facilitar su limpieza.

Presión positiva: El aire debe ser expulsado desde los quirófanos hacia las zonas no estériles, extrayendo las partículas flotantes. Para conseguir este objetivo, la instalación del sistema de aire acondicionado debe estar calculada para obtener mayor presión en el quirófano.

Humedad y temperatura: El control de estos factores en el área quirúrgica debe ser automático, con sensores de ambiente que envíen una señal a los reguladores, y éstos, a su vez, deberán gobernar las etapas de producción de frío o calor. Debe conservar una humedad relativa, según los estándares de ASHRAE, de entre 30 y 60 por ciento para ayudar a reducir la posibilidad de una explosión. Las chispas se forman con mayor facilidad si la humedad es baja. La temperatura se debe conservar entre 20 y 24 grados centígrados.

Control del ambiente: Se calcula que el hombre emite en su entorno próximo un número determinado de partículas de 0.5 a 10 mm de diámetro. Estas partículas se suspenden en el aire y se producen por las escamas cutáneas, la sudoración y, principalmente, por goteo de las vías respiratorias. El mejoramiento del ambiente en quirófano se obtiene, sobre todo, con un personal bien entrenado que usa el pijama quirúrgico correctamente, se mueve lo indispensable dentro del quirófano, habla lo menos posible durante las intervenciones y se apega a las normas de asepsia.

Iluminación general: Debe distribuirse uniformemente por el quirófano, lo suficiente para detectar cambios en el color de la piel del paciente, proporcionada con la del campo operatorio para reducir la fatiga ocular. Tanto en el área operatoria como en la general, la iluminación debe ser flexible, ajustable y controlable. La distribución de la brillantez en el sitio quirúrgico, en la periferia y en el perímetro del quirófano debe ser 5:3:1.

Iluminación quirúrgica: Debe ser intensa, sin reflejos y regulable en intensidad.

Climatización. El quirófano debe estar aislado del exterior y dotado de un sistema de aire acondicionado provisto de filtros especiales (HEPA y ULPA, que retienen el 99 por ciento de las partículas mayores de 3 micras). Con control de filtros y grado de humedad (cuya revisión es cada 6 meses). Este sistema de aire acondicionado debe ser de flujo laminar y contar con control de humedad.

“Para que todo funcione correctamente, se debe prestar atención a la limpieza sistemática; cuando proceda, a la desinfección de los humectadores de aire, incluyendo calderas de agua, baterías de calefacción o refrigeración, y la bandeja que se encarga de recoger aguas de condensación”, aseguran Gracia Rosell y Adriano Muñoz.

De igual modo, Rosell y Muñoz detallan el tipo de controles técnicos e higiénicos que deben considerarse para garantizar el buen funcionamiento de los sistemas HVACR en un quirófano:

Controles técnicos

• Al sustituir los filtros absolutos, comprobar la ausencia de fugas a través del filtro y la estanqueidad en la junta
• Verificar periódicamente el sentido del flujo del aire. Prestar especial atención a la posible reducción del caudal por la variación de la pérdida de carga en los filtros. El caudal de aire siempre debe permanecer constante

Controles higiénicos

• Comprobación higiénica de las instalaciones del aire acondicionado, principalmente el correcto funcionamiento de los filtros
• Conteo de partículas y medición de microorganismos contenidos en el ambiente, una vez establecidos los parámetros anteriores
• Presencia del especialista en higiene tras cualquier reparación con posibles efectos de carácter higiénico, sea instalación de nuevo equipo quirúrgico, mantenimiento, etcétera

Como consideración final, los especialistas consultados concuerdan en que la calidad de un hospital no se logra con tecnologías ni productos baratos, ni con los más caros; sino con un análisis profundo y una visión a la medida de cada hospital desde su origen, que considere la población por atender, la zona geográfica, la tecnología y el equipo adecuado, y un programa que defina las necesidades médicas, de ingeniería, de mantenimiento y de operación para salvaguardar, desde el punto de vista de la prevención, la salud de cualquier persona que ingrese en el lugar.

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